Lo que hay que saber sobre el Cáncer de Mama

El Dr. Alejandro Turek, especialista en Oncología Clínica, formado en el Instituto de Oncología Angel Roffo, dialogó con VidaPositiva acerca de los avances en diagnóstico y tratamiento e hizo especial énfasis en la toma de conciencia por parte de la ciudadanía y el rol del estado en lo que se refiere a educación sanitaria. Asegura que hay más del 90% de probabilidad de éxito siempre y cuando se detecte de manera temprana. Dejarse estar baja esa probabilidad exponencialmente.

Dr. Turek ¿Por qué el cáncer de mama es una de las principales causas de muerte en mujeres?

En la Argentina, porque la consulta todavía es tardía, es decir, las mujeres consultan con nódulos mamarios malignos de tamaños grandes -para nosotros grandes son más de 2, 3 cm- a veces mucho más y en esos casos la enfermedad tiene un tiempo de evolución que significa que ya estén enfermos los ganglios de la axila o gran parte del volumen mamario. En algunos casos la consulta es tan tardía que las pacientes vienen con la enfermedad diseminada a distancia, en órganos nobles muy lejanos de la mama.

El segundo motivo, que tiene que ver con este primero, es que los planes de prevención y diagnostico temprano del cáncer de mama en la Argentina, aún con planes vigentes para hospitales públicos, medicina privada y obras sociales -lo que nosotros llamamos seguridad social- tienen un nivel bajo de adherencia.

Las mujeres no son muy cumplidoras en cuanto a ir periódicamente al médico, a hacerse examinar en salud, ni a hacerse las mamografías periódicas en los tiempos ideales.

El tercer motivo es que a veces, el lugar donde consultan no tiene el mismo nivel de conocimiento que otro y entonces se produce una demora importante entre el momento de la consulta, o la primer consulta, y el momento del inicio terapéutico.

En la Argentina hay 20 mil nuevos casos por año, a pesar de tener buenos médicos, buena radiología, buenos cirujanos, buena oncología, buena radioterapia y acceso prácticamente absoluto a todos los nuevos compuestos, moléculas y drogas terapéuticas, salvo las que se hayan aprobado muy pero muy recientemente.

A pesar de todo eso, todavía tenemos 6 mil muertes por año por cáncer de mama en la Argentina, que es una barbaridad, porque en ese contexto nacional y habiendo buen acceso a ciertos niveles de especialistas, somos el segundo país en mortalidad después de Uruguay, que es mucho más chico, mucho más restrictivo en la atención, tiene muchos menos recursos y suena un poco raro que si nosotros tenemos buen conocimiento médico y buenos recursos en todos los países de Latinoamérica, estemos casi últimos.

Por lo tanto, lo que uno supone que hay que cambiar es cultural. Enseñarle a la gente a que se controle en buen estado de salud. Enseñarle al médico generalista que tiene que insistir en la consulta más temprana y periódica de las mujeres. Las mujeres ser mejor informadas por los medios públicos acerca de cuáles son las de mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Historia familiar de cáncer de mama, obesidad, cigarrillo, alcohol, tratamientos hormonales sin control por muy largo tiempo, serían los factores más comunes relacionados a la historia, al hábito y al estilo de vida. Aquellas que no han estado nunca embarazadas y que no han dado nunca de mamar a sus hijos tienen un riesgo secundario. Ese sería más o menos el resumen simple de por qué todavía tenemos 20 mil mujeres afectadas por año y 6 mil muertes.

¿En la Argentina, la salud pública está al mismo nivel que la medicina privada como para poder diagnosticar de manera temprana con los estudios médicos?

Yo no podría diferenciar entre medicina pública y privada. Me parece que el tema tiene que ver con las diferencias de acceso por lugar. No todos los lugares tienen el mismo nivel de especialistas y eso no tiene nada que ver con si es público o privado.

Es un tema más de orden geográfico, de concentración...

Tiene que ver con la geografía, por una cuestión lógica. No puede haber un súper especialista en una ciudad muy pequeña del interior del país o de la provincia de Buenos Aires. El conocimiento no es el mismo porque tampoco la experiencia es la misma. A mí me parece que lo que falta es mucha información general y una mejor formación médica, pero de ninguna manera dividiría entre público o privado. Simplemente tiene que ver con una cuestión de conocimiento médico diferente por lugar y una cuestión altamente relacionada al acceso. La medicina no es la misma en la medida que nos vamos alejando de los centros principales del país.

¿La tecnología de diagnóstico remoto podría ayudar a suplir esa falencia en lugares alejados de los principales centros del país o la consulta tiene que ser presencial?

No, porque las pacientes en algún momento tienen que hacerse una mamografía. La información y la difusión pública, que es gratuita, debería reglamentarse por ley. En todos los medios tienen que tener disponibles cinco o diez minutos por día en un horario central para decirle a la gente "no haga esto, contrólese esto otro, sugerimos tal cosa". Si a la gente se la educa, la gente entiende. Y cuando hablo de gente hablo de todos nosotros, no hablo de alguien en particular y uno queda afuera.

La difusión de cómo se hacen los controles preventivos o de diagnostico oportuno en el cáncer tampoco es tan difícil, porque el 54% de las personas con cáncer en la Argentina tiene nada más que cinco diagnósticos. Entonces si uno trata de reunir en un mismo control de la mujer lo que tiene que ver con la mama y el cuello uterino, podría generar algunos esquemas de screening o tamizaje -como se dice en español- para la búsqueda de estas pacientes de riesgo, aún en ciudades muy pequeñas. Pero hay que organizarse para que las mujeres tengan información acerca de cuándo se hacen las cosas, que sepan quién lo va a hacer y dónde, organizar en distintos grupos que aquellas mujeres que ya están en edad o en riesgo puedan hacerse una mamografía, no importa dónde vivan y eventualmente hacer redes de atención sanitaria, para que los que viven más lejos de los centros urbanos puedan tener oportunidad de tener la misma atención médica que el que vive en la Recoleta en la Ciudad de Buenos Aires. No puede haber diferencias en esto. Cuando hablo en diferencias en acceso, tiene que ver con estas diferencias.

¿El cáncer de mama se propaga de manera más rápida que otros?

No. Simplemente hay algunos tumores que son más indiferenciados o agresivos y eso tiene que ver con todos los tumores en general. Cuando uno estudia el tejido tumoral de distintos diagnósticos se estudian en el tejido maligno determinados factores de pronóstico. Hay tumores más agresivos en el colon y el recto. Hay tumores que crecen más despacio en el mismo lugar. Hay otros órganos que dan más rápidamente metástasis y otros que menos.

Sí hay tumores que crecen más rápido que otros. Una leucemia aguda tiene una duplicación celular mucho más rápida que un cáncer de mama. En general, el cáncer de mama no es tan rápido en su división y por eso da tiempo al diagnóstico y a poder diagnosticarlo en un tiempo ideal.

Piensen que la mama es un órgano que se puede tocar, entonces estamos hablando de hacer auto-examen mamario, de hacerlo con un profesional médico. Y la mamografía es un estudio que es muy sencillo de hacer. No es algo oculto, algo que no se ve, que no se toca, que no esté accesible a la mano, al ojo y a un estudio sencillo. No está bien que tengamos 20 mil casos diagnosticados y que muchos de ellos todavía lleguen tarde. Y está mucho peor que se mueran 6 mil.

Entonces hay algo que uno podría hacer para ir mucho más temprano y precoz a la espiral de cuidado médico como para que las mujeres hagan la consulta, sobre todo después de los 50 años, en un momento más oportuno y en forma periódica y que los médicos también estemos un poco más atentos a generar que las mujeres sanas ingresen a los planes de prevención.

“Es imperioso llegar antes, mucho antes. Eso significa alcanzar la cura sin secuelas, sin perder el proyecto personal, familiar y laboral del paciente”. Dr. Alejandro Turek

¿A partir de qué edad recomienda realizarse controles periódicos y cada cuánto tiempo?

Nosotros le pedimos a las pacientes que no tienen antecedentes familiares, que se empiecen a controlar a partir de los 40, y siempre a partir de los 50 hasta los 65 años, una vez por año. Si la paciente es más joven y tiene antecedentes familiares fuertes, como la madre o una hermana pre-menopáusica, las primeras mamografías se las van a hacer incluso antes de los 40.

¿La mamografía, conjunta con ecografía o no, es el mejor método hoy en día de detección o hay otros alternativos?

La ecografía es un estudio que se usa mucho más para las mamas pequeñas muy densas, muy fibrosas y para hacer el diagnostico diferencial de un quiste con contenido líquido o de un nódulo sólido. Puede ser complementario en todo caso a la mamografía pero nunca la reemplaza. El único screening que demostró tener impacto sobre la mortalidad a nivel mundial es la mamografía y hoy hay mamografías digitales que dan una imagen espectacularmente buena, muchísimo mejor que las previas. Hay otros estudios para la mama, pero los hacemos con excepción en caso de tumores muy posteriores o en casos de mamas muy voluminosas. Por ahí en pacientes con cierto grado de obesidad hacemos una resonancia nuclear magnética, pero en general lo que todos utilizamos es la mamografía.

¿Es posible que a veces la paciente vaya directamente a cirugía sin pasar por la punción mamaria, según determine una clasificación denominada BI-RADS?

Sí, en una mamografía si se ve que lo que se está demostrando radiológicamente es un tumor maligno y es fácil programar la operación radical definitiva con criterio oncológico de resección, se lleva a la paciente directamente al quirófano. No hace falta una punción previa porque la imagen es patognomónica, que quiere decir que es un cáncer de mama y no puede ser otra cosa.

¿Es efectiva en un 100% la punción mamaria o a veces puede determinar que uno tenga un resultado equivocado?

Es muy bajo el índice de no resolución en una punción. Si lo que se está punzando es un nódulo maligno y la mano del operador está entrenada y el patólogo ha visto siempre antes histologías del cáncer mamario, no hay margen de error para nosotros, en lo que estamos acostumbrados a ver.

En mi caso, toda mi actividad profesional en oncología la hice siempre en la Ciudad de Buenos Aires, por lo tanto no estoy acostumbrado a tener fallos, falsos negativos o falsos positivos.

Para la gente que no está tan familiarizada, ¿podría explicar qué son los BI-RADS, cuyo índice que va de 0 a 6? ¿Cómo lo clasificaría y por qué tienen ese grado de clasificación?

En medicina hay una tendencia de poder simplificar algunas cosas. Para que alguien entienda un informe en solo dos palabras, hay una especia de código que empieza a decirnos que una mamografía no puede ser bien evaluada, por ejemplo, porque las características del tejido de la mujer son muy especiales y en un BI-RADS 5 lo que quieren decirnos los radiólogos es "señores presten atención porque la señora que nos enviaron tiene cáncer de mama".

En el BI-RADS 4 tal vez quieran poder decirnos "tenemos una lesión sospechosa de malignidad y le sugerimos firmemente que hagan una punción confirmatoria", pero lo que nos están diciendo es que desde tejidos normales o tejidos inflamatorios, enfermedades fibroquísticas, hay cosas que no son cáncer a la confirmación radiológica. Por lo tanto, si tocamos un nódulo que es anormal porque la mama no debe tenerlo y tal vez palpamos un ganglio aumentado de tamaño en la axila, tenemos una sospecha clínica y pasamos a la mamografía y tenemos una sospecha radiológica, con un BI-RADS 5, que es el más alto.

Nosotros sabemos que estamos confirmando clínica y radiológicamente que la paciente que tenemos delante en la consulta tiene un cáncer de mama y si está en un momento quirúrgico, derivamos en el mismo momento al equipo de cirugía y patología mamaria porque eso es lo que hacemos naturalmente cada vez que se puede operar como tratamiento primario. El BI-RADS nos ayuda a determinar la conducta a seguir.

NDR: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

Clasificaciones BI-RADS
Fuente: cancer.org

• Categoría 0
  Es necesario realizar estudios por imágenes adicionales o comparar con mamogramas anteriores. Esto significa que el radiólogo pudo haber visto una posible anomalía, pero no está definida con claridad y se necesiten exámenes adicionales, como el uso de una compresión puntual (se aplica compresión a un área menor cuando se hace el mamograma), vistas agrandadas, vistas especiales en el mamograma o ecografía. Esto también puede sugerir que su médico debe comparar su mamograma con los anteriores para saber si han ocurrido cambios en el área con el pasar del tiempo.
• Categoría 1
  Hallazgo negativo. No hay ninguna anomalía importante que reportar. Sus senos lucen iguales (son simétricos), no hay bultos (protuberancias), estructuras distorsionadas, o calcificaciones sospechosas. En este caso, negativo significa que no se encontró algo malo.
• Categoría 2
  Hallazgo benigno (no canceroso). También se trata de un resultado negativo del mamograma (no hay signos de cáncer), pero el médico que realiza el informe prefiere describir el hallazgo como benigno, tal como calcificaciones benignas, ganglios linfáticos en el seno o fibroadenomas calcificados. Esto asegura que otras personas que vean el mamograma no interpretarán equivocadamente este hallazgo benigno como sospechoso. Este hallazgo se incluye en el informe de su mamograma para ayudar en la comparación con futuras mamografías.
• Categoría 3
  Hallazgo posiblemente benigno, se recomienda seguimiento a corto plazo.
  Los hallazgos en esta categoría tienen una muy alta posibilidad (más de 98%) de ser benignos (no cancerosos). No se espera que estos hallazgos cambien con el tiempo. Pero ya que no se ha probado que sea benigno, es útil ver si han ocurrido cambios a lo largo del tiempo en el área de interés. Probablemente necesitará seguimiento con repetición de estudios por imágenes en 6 meses y luego regularmente, hasta que se determine que el hallazgo está estable (usualmente un mínimo de 2 años). Este enfoque evita biopsias innecesarias, pero si el área cambia a lo largo del tiempo, aún permite hacer un diagnóstico en sus inicios.
• Categoría 4
  Anormalidad sospechosa, se debe considerar una biopsia. Los hallazgos no parecen indicar de manera definitiva que sean cancerosos, pero pudiera ser cáncer. El radiólogo está lo suficientemente preocupado como para recomendar una biopsia. Los hallazgos en esta categoría tienen un rango amplio de niveles de sospecha. Por este motivo, algunos médicos (no todos) dividen esta categoría aún más:
  4A: hallazgo con una sospecha baja de que sea cáncer
  4B: hallazgo con una sospecha mediana de que sea cáncer
  4C: hallazgo de preocupación moderada de que sea cáncer, pero no tan alta como la Categoría 5.
• Categoría 5
  Anormalidad que sugiere firmemente que se trata de un hallazgo maligno. Se deben tomar las acciones adecuadas. Los hallazgos tienen la apariencia de cáncer y hay una alta probabilidad (al menos 95%) de que sea cáncer. Se recomienda firmemente la realización de una biopsia.
• Categoría 6
  Resultados de biopsia conocidos con malignidad demostrada. Se deben tomar las acciones adecuadas. Esta categoría se utiliza únicamente para hallazgos en un mamograma que ya han demostrado ser cancerosos según una biopsia realizada con anterioridad. Los mamogramas se usan de esta forma para ver cómo el cáncer está respondiendo al tratamiento.

¿Y en caso de ir a cirugía, ustedes determinan el tratamiento a seguir de acuerdo a lo que encuentre el patólogo en el quirófano?

Si el tumor es quirúrgico como para poder hacer una cirugía que resuelva el tema, nosotros no hacemos ninguno tratamiento médico y tenemos que derivar a cirugía. A veces el nódulo es muy grande y hacemos tratamientos médicos primero para reducir el volumen de la enfermedad y operarlo luego.

¿Por qué se controlan los ganglios linfáticos y cuáles son los lugares del cuerpo donde el cáncer de mama podría producir metástasis?

El tema de los ganglios axilares es la primera estación de compromiso que da la mama. Piensen en un tren. El tren sale de la estación "glándula mamaria" y la primera estación en la que para se llama "axila", así que siempre le damos importancia al tema de los ganglios axilares y es un factor de mal pronóstico tener ganglios axilares comprometidos, sobre todo si hay más de 10.

Los sitios comprometidos del cáncer de mama en cuanto a la metástasis a distancia son principalmente los ganglios de la axila, los ganglios del cuello, la base del cuello, el territorio del esqueleto óseo, el hígado, el pulmón y en algunos casos, tardíamente el cerebro.

¿Actualmente se puede evitar la mastectomía?

La mastectomía es solo necesaria cuando el tumor es muy grande o está ubicado en región central, detrás de la areola y el pezón, sino en general lo que se utiliza hoy son cirugías conservadoras.

Otros tratamientos, como por ejemplo rayos.

Por supuesto, los tratamientos hoy son quirúrgicos, radiantes y químicos. Los químicos pueden ser quimioterapia, hormonoterapia o inmunoterapia. La combinación de todas las posibilidades de acuerdo a los factores pronóstico, que son básicamente la edad, el tamaño del tumor, el compromiso de la axila, la diferenciación que tenga el tejido, más o menos maligno si quieren una explicación muy sencilla, si son sensibles a las hormonas o no, si tienen cambios genéticos que determinen que ese tumor va a ser más agresivo y en todo caso el estadío de la enfermedad.

¿Cuál sería el porcentaje de éxito en caso de una detección temprana?

Superior al 90% en el estadio uno, que son tumores que tienen un nódulo de 1 cm.

Se puede decir que se ha avanzado radicalmente.

Por supuesto, pero para eso hay que ir al médico y hacerse la mamografía.

Hace mucho énfasis en el tema de la educación sanitaria como principal medida.

Educación, difusión y tratar la idea de que las drogas mágicas curan el cáncer avanzado -que no es cierto- y pasar a algo más sencillo que es detectar temprano y curar. Pero esto es así en todas las especialidades médicas. Si yo espero que una persona engorde 50 kg y tenga hipertensión severa, tengo medicamentos para curarla, pero lo mejor es que baje de peso y haga una dieta sana. Acá pasa un poco lo mismo. Si yo espero que el tumor esté muy grande y dé metástasis, me van a atender y me van a dar lo último de lo último, pero la cura es del 0%.

A veces hay nódulos que no son sensibles al tacto y la paciente no se da cuenta. Y si no se hace la mamografía regularmente...

No los va a detectar hasta que estén muy grandes.

Y cuando lo detecta ya es tarde.

67% en el estadio 2, 50% en el estadio 3, 0% en el estadio 4 cuando hay metástasis.

¿El porcentaje baja exponencialmente al 0%?

Cuando usted tiene metástasis ósea, la cura no existe. Se puede vivir un montón de años con la enfermedad. Eso lo hemos aprendido a hacer muy bien. Nosotros tenemos en el servicio pacientes con metástasis ósea hace muchísimos años. Pero yo no voy a poder decir que se curan. Los hacemos vivir muy bien durante mucho tiempo con buena calidad de vida, pero hacer desaparecer la enfermedad metastásica durante muchos años, es algo que por ahí no se puede conseguir.

¿La mejor arma para la prevención entonces es el control regular cada 1 año por lo menos?

El cáncer de mama no tiene prevención. Si la mujer -digo la mujer porque el 99 de 100 pacientes son mujeres- no consulta temprano, no hay detección precoz. Nosotros podemos prevenir otros tumores. Se puede prevenir el cáncer de cuello uterino, con determinadas medidas por ejemplo. Si alguien va a tener un cáncer de mama lo va a tener, no existe la prevención del cáncer de mama. Existen algunas medidas preventivas, pero no podemos ser tan eficaces al 100% como en otros diagnósticos. Si uno no fuma tiene muchas menos chances de tener cáncer de pulmón. No hay esa relación directa, porque los factores aquí son multifactoriales.

¿Se están tomando en este momento medidas a nivel de salud pública o campañas de educación al respecto?

Los planes existen, el Ministerio de Salud tiene esos planes y todos los sistemas relacionados a la atención médica en la Argentina que hemos nombrado los conocen y los desarrollan. Insisto, la gente adhiere a un porcentaje inferior a lo ideal.

¿Qué porcentaje de mujeres se realizan los controles?

30%. Necesitaríamos que por lo menos la adherencia sea del 70%.

¿Existe alguna coordinación sanitaria entre países de Latinoamérica?

Hay alguna coordinación, pero yo diría que cada país debe arreglarse por sí mismo.

Me refiero a nivel investigación.

Es muy difícil porque la realidad de un país con respecto de otro es diferente. A veces simplemente la geografía no es afin a que los planes de asistencia sean sencillos.

Doctor Turek, su mensaje entonces, más que contundente, es "educar, educar y educar".

Así es. Esto es fácil, barato y eficaz.

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